EPA 1: Anamnese erheben, untersuchen und Ergebnisse zusammenfassen

 

SUPERVISIONSLEVEL / EIGENSTÄNDIGKEITSGRAD

 

Am Ende des PJ-Tertials (IIIb ):

  • eigenständige Ausführung
  • nur Wichtiges muss nachgeprüft werden

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SPEZIFIKATION

Der/die PJ'ler*in führt eine zielgerichtete Anamnese und körperliche Untersuchung bei einem/einer Patient*in mit einem häufigen Krankheits- oder Beschwerdebild und typischer Ausprägung durch und fasst die Ergebnisse strukturiert zusammen.

 

DIE AUSFÜHRUNG DIESER EPA BEINHALTET:

 

  • die aktive Suche nach typischen Beschwerden und Zeichen für differentialdiagnostisch in Betracht kommende Krankheits- und Beschwerdebilder als Ausdruck der klinischen Entscheidungsfindung,
  • eine allgemeine oder symptombezogene Anamnese und körperliche Untersuchung in Abhängigkeit
    von der klinischen Situation,
  • das Zusammenstellen und kritische Prüfen von Vorbefunden und Dokumenten zur Krankengeschichte, zur bisherigen Medikation, ggf. der Konsultation von mitbehandelnden Ärzt*innen und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe,
  • die strukturierte Zusammenfassung der Anamnese und körperlichen Untersuchung z.B. im Sinne von Haupt- und Nebenbefunden, relevante Differentialdiagnosen und Formulierung von Arbeitsdiagnosen,
  • die Dokumentation in der (elektronischen) Patientenakte, 
  • die Vorstellung bei dem/ bei der supervidierenden Arzt/Ärztin, 
  • Informationsweitergabe an das intra- und interprofessionelle Behandlungsteam.

 

KNOWLEDGE, SKILLS & ATTITUDE

Kenntnisse

Aufbau und Funktion des menschlichen Körpers; Präsentation und Pathophysiologie typischer und häufiger Krankheitsbilder/Beschwerdebilder; Prinzipien und Techniken der Arzt-Patienten-Kommunikation, verbale und nonverbale Kommunikation; Aufbau und Struktur einer Anamnese (aktuelle Beschwerden, Vorgeschichte, persönliche, vegetative, Familien- , Sozial- und Medikamentenanamnese, Unverträglichkeiten) und einer körperlichen Untersuchung (der Kopf- und Halsregion, des Thorax, des Abdomen und der Extremitäten mittels Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation, neurologische, muskuloskeletale und dermatologische Basisuntersuchung); Hygiene und Infektionsprävention; Konzepte und Techniken der Differentialdiagnose, gestufte Differentialdiagnose bei häufigen Beschwerden und Befunden; Kommunikation mit Patient*innen/Angehörigen und im Behandlungsteam; Aufbau und Nutzung des klinischen Arbeitsplatzsystems.

Fertigkeiten

Beurteilung des Gesamteindrucks des/der Patient*in; patientenzentrierte Gesprächsführung, Gestaltung einer vertrauensvollen Arzt-Patientenbeziehung; Erhebung einer strukturierten Anamnese; Durchführung einer strukturierten körperlichen Untersuchung, Erkennen von typischen und häufigen Krankheitszeichen; Erkennen von relevanten Normal-Befunden in fachspezifischen Bereichen (z.B. Augenbeweglichkeit und Augenstellung aus dem Bereich Augenheilkunde); Vorstellung beim supervidierenden Arzt/ bei der supervidierenden Ärztin mit Synthese der Patientenbefunde, einschließlich Nennung unsicherer zu prüfender Befunde, differentialdiagnostische Abwägungen, Einholen von Vorbefunden, Entwicklung einer Arbeitsdiagnose; Eintragung der Ergebnisse in die Patientenakte.

Haltungen/Einstellungen

Offene und respektvolle Kommunikation; Beachtung von Diversität (Geschlecht, Alter, Kultur); Verwendung von patientenverständlicher Sprache; Beachtung von Hygienevorschriften; Beachtung der Privatsphäre und Vertraulichkeit von Patienteninformationen.

 

 

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Das PDF zu dieser EPA sowie unser EPA-Handbuch für das ePortfolio können sie in der Sektion "Infomaterial" downloaden unter: https://dsfz-online.charite.de/e-portfolio-pj/